Eccoci di nuovo a postare cose interessantissime sul nostro blog cognitivista costruttivista post-razionalista.
Questa volta provo a rendere pubbliche delle (si fa per dire) privatissime slide sull'efficacia nella pratica clinica. In queste slide sono riassunte anche le principali proprietà psicometriche di due test sviluppati appunto per valutare la suddetta efficacia delle terapie prodotte e somministrate direttamente nella quotidiana prassi clinica.
La domanda con la quale vi lascio e vorrei stimolare la vostra (e la mia) riflessione quanto, e in che modo, può essere utile avere questionari standardizzati per valutare l'efficacia e l'andamento delle terapie?
Giusto perchè non voglio gettare il sasso e nascondere la mano, vi dirò come la penso a tal proposito, solamente con l'intenzione di prendere un posizione assolutamente modificabile nel tempo con l'andamento di questo dibattito.
Ebbene: penso che un test possa essere utile per monitorare l'andamento della terapia, ed è bene che sia standardizzato così che anche la comunicazione scientifica e la ricerca nel campo clinico possa avvalersi di uno strumento uniformemente accettato. Tuttavia credo che occorra una riflessione su quale sia il cambiamento e su come esso avvenga. Accertato che la psicoterapia "faccia bene" (e prove in tal senso ce ne sono!), quali direzioni prende la modificazione positiva della persona? Quali variabili è bene misurare per valutare il benessere soggettivo? In quali momenti della terapia riusciamo a vedere "una svolta" misurabile? E' un processo continuo, oppure è a fasi? E questo come può essere implementato in un test? Se osserviamo che durante una terapia, mediante rilevazioni ripetute con l'uso di un test, vediamo degli aumenti di sintomi, ed una riduzione del benessere, come li valutiamo? E quale significato prende la fine della terapia? Il raggiungimento di un cut-off più basso rispetto a quando si è partiti?
Spero che i miei "deliri" possano stimolare in qualcuno lo spunto per una riflessione condivisa e co-costruita (che ci piace tanto...)
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10 commenti:
sorry, mi sono accorto che mancano le slide....
appena riuscirò ad inserirle le posterò...
confidate, confidate....arriveranno.
baci e abbracci
Caccia le slide e poi ne riparliamo!
A parte gli scherzi io penso che un saggio terapeuta non ha bisogno di un test che gli dica quali sono e come i cambiamenti del paziente! i test vengono sicuramnte utilizzati nel pubblico per provare che effettivamente quel tipo di terapia funziona ma non pechè sono così attenti ai miglioramenti del paziente ma perchè se non c'è un migioramento per almeno il 50% dei pazienti allora i costi non sono più giustificati!
Non capisco il tuo discorso rispetto al peggioramento dei sintomi..
Isa
benissimo!
vedo che la discussione si accende!
cara isa devo dire che mi trovo perfettamente d'accordo con te! io non me la sentirei di somministrare un test a un paziente per vedere se effettivamente il mio operato è servito a qualcosa! ma credo che neppure francesco lo farebbe... tra l'altro ho avuto la fortuna di averlo qui stasera e di sentire direttamente da lui di che test si tratti e in quali contesti vengano usati (naturalmente nel pubblico e a mio parere proprio per il motivo a cui accenni tu..).
la cosa che mi ha stupito di più ascoltando il buon fra è stato il fatto che non esista una prospettiva teorica più efficace di altre, ma che fondamentale sia la relazione col terapeuta (e fin qui c'ero, ma pensavo che ci fossero altre variabili!!)nel condurre la terapia ad esiti positivi.
direi che solo su questo potremmo parlare per giorni... rilanceremo la domanda al nostro cotrainer!
detto questo, sono molto contento che stiate partecipando al blog!spero che anche gli altri ci aiutino ad arricchirlo con articoli e commenti! forza!!!!
Noi abbiamo misurato il miglioramento dei sintomi che effettivamente c'è stata ma non sappiamo se grazie alla psicoterapia piuttosto che alla R.E.T o al trattamento ottimale integrato che sono stati somministrati (per così dire) al paziente!appena riesco ad avere il link dell'articolo lo posto perchè interessante (non perchè è opera anche mia!). Buona serata raga! Isa
ottimo isa!
era proprio questo che speravo: un bel dibattitone!
bene: il mio punto di vista è, come a solit, una via di mezzo, non ho ancora deciso da quale parte propendere. in effetti le misure di efficacia clinica sono MOLTO utili ai servizi sanitari che possono valutare i costi/benefici di un trattmento, non per niente sono richiesti in alcune procedure di certifazione.
tuttavia ritengo che possano avere, se non un valore euristico, almeno un valore di condivisione di materiale, di progressi, di conquiste fatti dal paziente/con il paziente.
alcune ossservazioni che ho potuto sentire oggi avevano a che fare proprio con questo: la condivisione di un percorso.
si tratta ovviamente di test, con tutti i problemi che questi comportano. il poter ritagliare sul caso singolo, sulla persona un numero, un indice, o qualsivoglia misurazione, può essere utile solo in un ottica di condivisione (a mio parere).
altri terapeuti oggi sostenavono un po' quello che dici tu: la cosa importante è la strutturazione degli obiettivi, la quale deve essere fatta a priori, cioè prima di una qualsiasi somministrazione di test i quali divengono superflui in qualche modo.
per quanto riguarda l'aumento della sintomatologia pensavo a cosa significasse per una rilevazione dell'eficacia clinica un tale evento. se questo è l'unico parametro significa l'intervento non è stato utile? oppure si possono andare a vedere cambiamenti in altre aree della persona come il benessere soggettivo o la capacità di fare fronte a eventi difficili?
per quanto riguarda il punto sollevato da lorenzo (un modello terapeutico migliore di un altro): non ho risposte da darti in tal senso se non quelle della letteratura: non ci sono evidenze empiriche e dimostrabile che una terapia sia mejo di un'altra.
ahime....con mio sommo disappunto dico questo....almeno per quanto riguarda gli studi di efficacia paragonando le diverse teorie in generale.
probabilmente, andando a mettere mano nella pratica, cioè i diversi modi e protocolli di intervento, le cose potrebbero essere leggermente diverse...
non dimentichiamo ch il nostro approccio è di tipo relazionale, questo è il nostro strumento principe (o dovrebbe esserlo). ovviamente tutto ciò lo dico sommessamente, pensando che questo è il mio punto di vista e non la bibbia.
Salve a tutti, mi sono imbattuto per caso in questo blog. Perdonatemi, ma per la fretta ho letto soltanto il post iniziale di Francesco e i vostri commenti di seguito (devo tornare velocemente a lavoro). Tuttavia, visto che siamo tra colleghi e che mi occupo da qualche anno di efficacia dei trattamenti psicologici (utilizzando tra gli altri questionari anche il CORE-OM) ho pensato di spendere un minuto per segnalarvi qualche strumento da utilizzare in associazione con anche questo questionario. Francesco si chiedeva quali sono i parametri da considerare per verificare un eventuale miglioramento. Il CORE-OM comprende quattro scale: benessere percepito, problemi riferiti, funzionamento del paziente nel suo contesto di vita, rischi etero e autorivolti. Inoltre, restituisce una scala globale di sofferenza. Solito sistema di cut-off per verificare se il paziente si trova all'interno della popolazione clinica. La domanda di Francesco è: quanto devono scendere i valori perché si possa dire che il paziente è migliorato? Si calcola con una formula specifica che non riporto, ma che potete facilmente trovare in rete, riferita da Jacobson e Truax in uno storico articolo che ha stimolato le ricerche sull'efficacia dei trattamenti. La formula restituisce un indice definito RCI (Reliable Change Index, ovvero Indice di Cambiamento Affidabile). Oltre un cambiamento "statisticamente significativo" si osserva se il cambiamento è anche "clinicamente significativo". Avendo poco tempo non mi dilungo oltre. Magari più in là aggiungerò qualcosa se noterò interesse per l'argomento (non vorrei annoiarvi).
Vorrei solo sottolineare l'importanza di verificare l'efficacia dei trattamenti che somministriamo sia nel pubblico, sia nel privato. I motivi sono molteplici: onestà professionale, capacità di una restituzione più completa e documentata, capacità di poter imparare dei nostri successi, ma anche dai nostri errori (importantissimo!). Molto spesso si ha una tale paura di scoprirsi inefficaci che un meccanismo difensivo piuttosto potente (razionalizzazione!) ci fa trovare ottimi motivi per reputare superflua la valutazione di efficacia dei trattamenti. Nella mia esperienza è tale paura a essere superflua: i trattamenti psicologici funzionano. E questo ci porta al motivo più importante per cui si deve documentare quotidianamente il suo successo (o in taluni casi insuccesso, non siamo onnipotenti!): la psicologia è una scienza ancora giovane e le prove di efficacia devono essere portate all'attenzione di tutti perché si svincoli dalla sudditanza delle altre scienze mediche di tradizione più antica! Questo deve essere un processo fatto alla luce del sole così che anche gli utenti, spesso intimoriti dalla nostra professione, possano avvalersi del nostro aiuto, con serenità e fiducia. Se non per noi almeno facciamolo per loro...
Scusate, mi sono lasciato prendere la mano. Ora devo proprio scappare. Farò un giro da queste parti più in là per vedere se ci sono commenti a cui potrei rispondere.
Grazie di questa opportunità di dialogo!
Grazie Gianluigi per il tuo intervento, è sempre molto bello vedere che qualcuno si interessa di psicologia e partecipa a questi piccoli dibattiti.
Il dipartimentimento nel quale svolgo il tirocinio ha intenzione di usare il CORE-OM nella versione italiana appena tradotta. Tuttavia non ho trovato studi di efficacia nella pratica (evidence-base practice) con campioni italiani, ne conosci? sarei molto interessato a studiarli.
Per quanto riguarda il CORE-OM sono un po' "scettico", se così si può dire, nel senso che gli studi britannici mi lasciano un po' perplesso sulle sue qualità psicometriche, tanto che si preferisce darè un punteggio globale senza la scala del "rischio". Appare, invece, molto utile per capire il genere di utenza afferente ai servizi. Quale è la tua esperienza in proposito?
Appare promettente il CBA-VE, uno strumento tutto italiano; tuttavia è ancora giovane ed ha bisogno di ulteriori conferme.
Ovviamente, Gianluca, sei invitatissimo a scrivere post nuovi anche su altri argomenti, magari inerenti alla tua specializzazione, tanto clinici quanto più teorici, saremo curiosi ed interessati a leggerli.
Francesco
Ciao a tutti.
Il mio parere sul CORE-OM è sostanzialmente positivo. E' uno strumento abbastanza sensibile e molto snello rispetto ad altri, così che può essere somministrato senza che il paziente ne sia eccessivamente affaticato. Inoltre, non bisogna dimenticare che fa parte del "CORE System", un sistema di valutazione dell'esito degli interventi molto ampio e completo che comprende anche altri strumenti (CORE-A, "Assessment" una sintesi della versione OM con soli dieci item, che può essere utilizzato fra l'inizio e la fine del trattamento per fare delle valutazioni intermedie durante il percorso; il CORE-EOT, "End OF Therapy", per valutare l'incidenza di numerose variabili che contribuiscono all'efficacia del trattamento). Il sistema CORE è stato costruito solo per misurare l'efficacia dei trattamenti e l'errore in cui ci si imbatte più frequentemente e che sia usato al di fuori dell'intento per cui è costruito. Nel senso che i costrutti che misura sono sensibili al cambiamento durante il percorso, ma non devono essere usati per comprendere come sta un paziente in un dato momento. Detto in altre parole deve essere usato per fare un confronto tra una fase di ingresso e una di uscita, oppure tra fasi intermedie, ma non per una singola misurazione indipendente. Per questo esistono altri strumenti diagnostici, anche se è inevitabile che il CORE-OM ("Outcome Measurement") rifletta lo stato di un paziente in un momento dato. Non dovrebbe essere usato con questo intento, comunque.
Attualmente lavoto con Francesco Reitano, uno degli autori che, con Gaspare Palmieri, si è occupato della validazione italiana del CORE-OM. Ora non ricordo se siano già stati pubblicati dei dati italiani sugli studi di efficacia che hanno utilizzato il CORE come strumento elettivo, dal momento che è stato validato in italiano da pochissimi anni. Verificherò ed eventualmente vi indicherò l'articolo relativo. Naturalmente parlo di studi practice-based evidence e non evidence-based practice, dal momento che i primi sono di difficiele costruzione e presentano numerosi e profondi problemi di tipo etico.
Per quanto riguarda il CBA-VE ho letto l'articolo di presentazione di Michielin et al. e mi sembra che almeno ci siano i presupposti per considerarlo uno strumento utile. Tuttavia, nel Servizio di Psicologia dove lavoro attualmente non è disponibile per cui non posso dire niente di più: parlerei di qualcosa che non conosco bene. Sono d'accordo con te, Francesco, nel dire che sembra uno strumento promettente, ma ancora giovane.
L'unica pecca che posso trovargli, a un'osservazione superficiale, è che mi sembra si tratti di uno strumento non molto snello da usare in colloquio, quindi potrebbe offrire meno qualità del CORE (con il quale condivide costrutti simili, anche se non uguali). Sono 80 contro i 34 item del CORE-OM.
Se, tuttavia, non si ritiene che la lunghezza di un questionario sia troppo importante, mi sento di consigliarvi l'SCL-90-R. E' composto di 90 item (10 in più del CBA-VE), ma offre un'analisi dello stato del paziente molto più dettagliato, per cui la lunghezza mi sembra ampiamente giustificata dall'utilità. Proprio perché più offre un resoconto maggiormente dettagliato può essere utilizzato per verificare il cambiamento di diverse dimensioni patologiche (in tutto 9) più alcune scale globali. Le dimensioni sono: somatizzazione, ansia, ansia fobica, depressione, sensibilità interpersonale, ossessione-compulsione, paranoia, psicoticismo, ostilità.
Noi usiamo prevalentemente CORE-OM e SCL-90-R per monitorare l'efficacia dei trattamenti che eroghiamo nel nostro Servizio. Sinceramente, mi trovo più che bene, a parte qualche lieve resistenza durante la somministrazione dell'SCL-90-R, in alcuni pazienti più sensibili.
Ora vi lascio, avendo già scritto tanto da annoiare anche i più interessati! Magari posto qualcosa più in là!
Buon lavoro!
Errata corrige:
Il CORE-A ("Assessment") è il questionario di valutazione iniziale.
La versione a 10 item è la "Short Form".
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